- 만성 염증이 bacterial biofilm을 만들고 결국 구형구축을 일으킵니다. 반대로 보형물을 sterile하게 유지하면 구형구축을 예방할 수 있습니다.
- 유방확대시 일반적인 술기와 술중에 항생제만으로는 Sterile함을 유지할 수 없습니다.
- 그러므로 보형물의 sterility를 유지하기위한 광범위한 전략이 필수적이고 이것이 임상과 실험실의 증거를 바탕으로 세균오염을 예방합니다.

서론

유방보형물의 경우 구형구축이 가장 흔히 발생하는 문제이며 가장 심각한 부작용입니다.
구형구축으로 재수술을 해도 18.1%-39.7%에서 재발을 하며 재수술이 어렵고 만족도도 낮습니다.

캡슐이 어떻케 형성되고 병리학적으로 유방보형물 주변에서 감염, 혈종, 육아종성 반응이 어떻게 일어나는지 여러가지 가설이 있어왔습니다.
가장 최근에 확립된 이론으로 Adams가 보형물이 유방내 공간에 삽입되어 septic biofilm formation을 일으키고 이것의 강화인자와 억제인자들을 조사했습니다.
보형물의 관용력과 보형물 주위의 염증반응, 추후 섬유화, 구형구축으로 진행하는데 여러요소들이 상호작용을 합니다.

세균보다 훨씬 더 강해서 host cell lysis, gene transfer를 통해 영양분을 얻기 때문에 세균보다 강한 면을 갖습니다.
치료저항과 만성염증반응을 통해서 biofilm이 결국 보형물을 손상시키게 됩니다.
Tamboto등이 돼지에 실리콘보형물과 S epidermidis를 삽입하였을 때 biofilm형성으로 구형구축이 4배나 증가한 것으로 봐서 보형물주위의 감염이 구형구축의 제일 큰 요인이 됩니다.
S epidermidis biofilms에 의한 만성염증 반응은 현재 구형구축의 제일 큰 요인이 파악되고 있습니다.

Implant Texturing (Both Suppressor and Strong Potentiator)

Barr 등은 silicone surface에 섬유아세포의 세포적인 반응을 관찰했습니다.
스무스보형물의 경우 보형물 주위의 섬유아세포가 평면적인 배열을 하고 있었고, 텍스쳐보형물은 섬유아세포가 무질서하게 깊이 박혀있었습니다.
이러한 현상이 구형구축에 있어서 텍스쳐 보형물이 갖는 장점입니다.
논란이 있는 임상적증거는 스무스보형물보다 텍스쳐 보형물이 5배 정도 우수한 결과를 3년 정도 유지했다는 조사가 2006년에 발표되었습니다.
그러나 이러한 장점은 양날의 칼이 될 수 있습니다.
실험실에서 스무스보형물보다 텍스쳐보형물에서 biofilm의 양이 더 많다는 것을 확인할 수 있었습니다.
이것은 텍스처의 잇점이 오히려 세균이 자랄 수 있는 환경을 마련하여 감염에 취약하게 되는 것을 제시하는 증거가 됩니다.
텍스쳐 보형물과 biofilm이 최근 연구에 의하면 anaplastic large cell lymphoma의 원인으로도 제시되고 있으며 더 부가적인 증거를 위한 조사가 진행되고 있습니다.

폴리우레탄으로 코팅된 보형물이 텍스쳐 보형물의 일종인데, 텍스쳐표면이 fibrillar, mesh-like coating으로 되어 있어 salt removal 방식이나 silicone molding방식과는 차이가 있습니다.
이 과정은 텍스쳐 실리콘 표면과는 구별되는 capsular microarchitecture를 만드는데 이는 polyurethane fragment phagocytosis에 의한 염증 반응 감소와 보형물주위의 평행 myofibrils이 덜 생기는 증상입니다.
이전에 보고된 2.4- toluenediamine products로의 carcinogenic degradation은 틀렸음이 입증되었습니다. 폴리우레탄 코팅 보형물이 다른 보형물보다 구형구축율이 낮음을 여러조사에서 보고 하고 있습니다.

Silicone Foreign Body Reaction (Potentiator)

이전 세대의 실리콘 보형물은 shell 밖으로 gel이 흐르는 현상이나 mechanical하게 shell이 파괴되어 free silicone이 육아종성 반응을 보이게 됩니다.
 Silicone filler는 구형구축의 강한 요소입니다.
그러나 현재 보형물들은 수정된 보형물의 shell 특징들과 form stable cohesive gels의 사용으로 이전에 있었던 구형구축의 요인이 되지 않습니다.

Incision Choice

유륜주위 세균의 숫자가 밑주름의 5배, 겨절에 4배로 증가합니다.
그러므로 유륜절개의 경우 유관이 잘리므로써 무균적인 환경이 오염될 수 있고 보형물 삽입시 세균과 보형물이 접촉할 수 있게 됩니다
2008년 보고에 따르면 유륜절개시 구형구축의 확률이 9.5%, 밑주름절개시 0.59%로 큰 차이를 보였고,
베타딘 세척 및 술중 항생제의 광범위한 사용에도 불구하고 유륜절개시 구형구축의 비율이 높았습니다.
유륜절개를 사용하게 된다면 sleeve를 사용하여 보형물과 wound tract이 접촉하는 것을 피해야 합니다.
일부 저자들은 유륜절개와 밑선절개, 겨절사이에 구형구축에 차이가 없었다고 하지만 대상군의 숫자차이등으로 조사의 한계를 보입니다.

Submuscular Pocket (Suppressor) Versus Subglandular Pocket (Potentiator)

유선하 박리공간의 경우 glandular bearing breast tissue와 접촉을 통해 보형물이 세균에 노출될 위험이 있으므로 구형구축의 발생이 높을 수 있습니다.

Implant Exposure Time (Potentiator)

Laminar air flow같은 첨단 수술환경도 중요하나 airborne infection의 경우 수술방에 사람들이 너무 많이 돌아다니거나,
말을 많이 하거나, 환자의 uncovered area로부터 오염되어 감염되는 경우도 있으니 주의해야 합니다. 또한 수술시간이 길어져도 감염위험이 높아집니다.
또한 보형물 삽입직전에 보형물을 개봉하는 것이 필요합니다.

Induction Intravenous Antibiotics(Suppressor)

유두에서 S epidermidis가 배양될 확률이 34.9%이기 때문에 유두를 커버하고 유방확대술을 시행합니다.
베타딘으로 수술부위를 소독하고 술중 정맥 항생제요법으로는 한계가 있습니다.

Pocket Irrigation (Suppressor)

베타딘, cefuroxime, gentamicin으로 세척하는 것이 systemic antibiotics만 단독사용하는 것보다
구형구축예방에 훨씬 유리합니다.

Nipple Coverage (Suppressor)

Wiener는 포켓세척과 함께 베타딘 soaking gauze로 유두유륜을 덮을 때 구형구축율이 낮아진다고 보고했습니다.

Introduction Sleeves (Suppressor)

No touch technique

Topical Antibiotics (Suppressor)

Van Heerden등이 국소항생제의 S epidermidis에 대한 반응을 확인하기 위해 후시딘과 테라마이신을 보형물(라운드, 텍스쳐)에 적용후
7일간 biofilm형성이 일어나지 않았음을 확인하였습니다. 그러나 임상적용에 대한 경험은 아직 많이 보고 되지 않고 있습니다.

Hematoma (Potentiator) and Use of Surgical Drains (Potentiator)

혈종은 세균증식의 배지가 됩니다.
배액관이 혈종을 감소시킴으로 구형구축을 줄일수 있으나 배액관자체가 보형물감염의 루트가 될수 있고 삽입후 2시간내에 biofilm이 형성됩니다.
튜브제거할 때의 opening을 통해서도 보형물이 오염될 수 있는 루트가 되므로 주의해야 합니다.

FUTURE DEVELOPMENTS

SUMMARY

저자들이 구형구축을 예방하기 위한 실질적인 포인트들

1. 예방적인 정맥항생제 요법
2. 유륜주위 절개를 피하고 이중평면이나 근막하 박리를 시행한다.
3. 유두를 덮는다.
4. 조직손상을 최소화하는 비외상성 박리를 주의깊게 실시한다.
5. 유방의 실질로 박리되어 들어가지 않토록 주의한다.
6. 섬세한 지혈을 시행한다.
7. 3가지 항생제 용액과 포비돈 아이오다인으로 포켓을 세척한다.
8. 새로운 수술장갑으로 교체한다.
9. 주머니를 이용한다.
10. 보형물에 노출시간을 최소화한다.
11. 보형물을 조작하는 시간을 최소화한다.
12. 층층이 봉합한다.
13. 배액관을 삽입하지 않는다.
14. 예방적 항생제요법으로 보형물을 보호한다.