Keck School of Medicine of University of Southern California, Los Angeles, CA, USA;
Marina Plastic Surgery, , CA, USA

본 논문은 2015년 10월 clinics in plastic surgery에 게제된 처진가슴 교정술에 대한 논문입니다

봉봉성형외과 강민구 원장의 견해: 기혼 여성들이나 과체중 감소 후 볼륨이 부족하면서 처진 가슴을 교정하려는 수요가 점점 늘고 있는데
기존의 수술 방법들과 합병증을 피하는 기본적인 원칙에 대해 잘 요약했습니다. 서양인들과는 달리 동양인은 흉곽이 작고 기존의 유선조직의 볼륨이 작아
저자들처럼 300cc 이상의 큰 보형물을 쓰면 여러 가지 문제가 생길 수 있으므로 200cc 이하의 보형물을 사용하며, 튜브형 유방을 개선하기 위해

물방울 보형물을 쓰는 것에 대해서는 실제로 물방울 보형물이 갖는 경도와 지연 장액종으로 회전의 가능성이 있으므로 피하는 것이 바람직하며,

그보다는 튜브형 가슴이 가진 유선조직의 밴드를 확실히 제거해주면 라운드 보형물로도 자연스러운 유방으로 개선될 수 있습니다.
 
저희 봉봉성형외과 가슴 체형센터는 세계적인 최신 지견에 대해 발전적인 비평을 통해
환자분들에게 최선의 진료와 결과를 얻을 수 있도록 노력하고 있습니다.

여러 가지 타입의 절개를 쓸 수 있는데, superior crescent, circumareolar(donut), circumvertical(lollipop, owl), circumvertical with small IMF extension(owl with feet),
full Wise pattern(anchor), 그리고 pseudoptosis를 향상시키기 위한

IMF 절개(smile), 유두 유륜 위치가 정상이라면 circumareolar component 없는 inverted T pattern 절개를 시행할 수 있습니다(그림 1).

보형물은 다양한 plane에 삽입할 수 있는데 거상을 위한 절개창을 이용하여

대흉근하, 유선하, 근막하로 시행하며 일부에서는 단계별 유방확대와 거상을 2단계로 시행합니다.
그러나, 흔히 동시에 시행해도 좋은 결과와 낮은 합병증을 이끌어 낼 수 있습니다.

가장 중요한 동맥은 internal mammary(internal thoracic) artery perforators이고 이것이 dominant vessels입니다.
2번부터 4번의 internal mammary perforators가 superior혹은 superomedial pedicle의 main blood supply입니다.

INDICATIONS FOR AUGMENTATION MASTOPEXY

확대 거상 수술하는 환자군은 단순 확대보다는 나이가 많습니다. 이런 환자는 체중 감소 혹은 출산 후에 오게 되고 조직의 늘어짐이 있고
유방실질의 감소, 튼 살, 유두 하수가 aesthetic breast shape을 만들기 위해 유방 거상술을 요구합니다.

Regnault grade 1 의 유방하수이면서 확대를 원하는 경우 단순 확대만 시행합니다.
이런 경우 이중평면 유방확대술을 시행해야 합니다.

Grade 1, mild grade 2, grade 4 ptosis이면서 skin laxity가 있는 경우 어려운 case인데 이런 경우 excess tissue 제거 없이

보형물만 삽입할 경우 skin과 glandular tissue 아래로 보형물이 떨어지는 현상이 발생할 수 있습니다.
또한 mild constriction이 있으면서 short N-IMF인 경우 areola로 mild parenchymal herniation이 발생할 수 있습니다.

환자들은 의사의 조언을 통해 유방확대와 유방 거상의 역할에 대한 교육으로부터 도움을 받는 경우가 많습니다.
Grade 2와 grade 3인 경우에 거상과 확대를 동시에 요구합니다.

이러한 형태의 유방 거상은 비대칭 유두를 더 잘 교정할 수 있고, wide breasts와 significant skin laxity를 교정할 수 있습니다.
보통 breast lower pole이 시간이 지남에 따라 stretch되므로 pseudoptosis를 일으킬 수 있습니다.
이러한 natural stretching에 적응하기 위해서 약간 flat 해질 정도로 충분한 tension 하에 closure해야 합니다.

유륜 모양의 어떠한 irregularity도 술 중에 교정될 수 있습니다.  Tear drop shape의 areola가 술후에 동그랗게 되지 않으므로

유륜 하래 dermis의 inferior release가 NAC의 상방 이동을 가능하게 합니다.
보형물 위에 유두의 적절한 위치 선정을 계획해야 하고 술 중에 유두가 너무 아래 또는 너무 낮게 위치하지 않도록 해야 합니다.

Grade 4 ptosis(Pseudoptosis)

Grade 4ptosis 환자의 경우 적절한 유두위치와 유륜크기를 가지고 있습니다.
Mild pseudoptosis의 경우 단순 확대술만으로 교정할 수 있습니다.
그러나 heavy pseudoptotic glandular tissue의 경우 저자들은 더 나은 유방의 모양을 만들기 위해

parenchyma을 올리고 남는 피부를 절제하는 거상술을 시행해야 합니다. (그림 7)

Constricted or tuberous breast

여성의 83.2%가 어느 정도의 constriction을 가지고 있습니다.
경한 constriction의 경우 주의 깊은 관찰만으로 확인이 가능합니다.
이를 나타내는 사인으로 짧은 유두 밑 주름 거리, 비정상적인 유선조직의 유륜으로의 탈출, medial breast contour의 convexity 부족을 들 수 있고

물방울 보형물의 경우 lower pole에 선별적인 압력을 가하므로 도움을 줄 수 있습니다. 

하방과 하방 내측 유방실질의 밴드 그리고 tight tissue를 술 중에 이완시켜주어야 훨씬 라운드 한 lower pole이 될 수 있습니다.
종종 이런 환자들은 horizontal excess가 없으므로 enlarged areola를 줄이고 breast tissue herniation을 제한하기 위해

circumareolar mastopexy를 시행합니다.

혈종

철저한 지혈이 가장 중요합니다.  최근 4856 케이스를 대상으로 조사한 바에 의하면 1.37%의 확률이 있으며
blunt dissection보다 electrocautery로 박리하는 것이 혈종을 줄이는 방법이 되겠습니다.
혈종은 조직에 과도한 압력과 허혈을 방지하기 위해 신속히 배액 되어야 하고
혈종은 감염과 구형구축을 일으킬 위험도 증가합니다.

감염

어떤 수술이던 술중 무균상태로 수술하는 것이 중요하지만 보형물이 더해지면 오염에 특히 신경 써야 합니다.
감염으로 인해 보형물을 빼야 할 수도 있고 장기적으로 잠재적인 감염이 구형구축의 원인이 됩니다.
No touch technique은 정형외과 영역에서 metal을 다룰 때 소개되었으나
유방보형물을 삽입할 때 적용되고 있으며 감염 빈도를 확실히 줄입니다.

피부와 유두괴사

피부 괴사는 anchor type mastopexy의 T zone에서 가장 흔하게 생길 수 있습니다.

유두 괴사는 드물고 큰 합병증입니다. 이전 유방수술에 대한 과거력과 확대 거상 동시 수술 시에 유두 혈행에 대한 고려가 필요합니다.
조직은 결코 과도하게 긴장된 상태로 봉합해서는 안되고 부분 혹은 완전한 유두 괴사의 위험이 있는 경우
안전하게 조직을 닫고 좀 더 작은 보형물을 넣는 것이 중요합니다.

보형물 비침 혹은 리플링

보형물의 리플링은 다양한 원인으로 발생될 수 있습니다.
생리식염수 보형물이 실리콘 보형물보다 더 잘 생길 수 있으며 스무스보다는 텍스처 타입에서 잘 생깁니다.
시간이 지남에 따라 보형물이 유방실질에 압력을 주므로 리플링이 악화될 수 있고
늑골에도 변형을 일으켜 contour가 변할 수 있습니다.

싸고 있는 조직이 얇으므로 교정이 어려울 수 있습니다. 텍스처 보형물을 스무스로, 생리식염 수백을 코젤로,
유선 하에서 대흉 근하로 교체하여 상황이 개선될 수 있도록 합니다.
보형물 비침을 줄이는 다른 방법으로 완전히 새로운 포켓을 근막하, 캡슐화로 박리하고
acellular dermal matrix를 사용하여 보형물 cover를 더해주거나 지방이식으로 부가적인 support를 시행합니다.

포켓 비대칭 혹은 보형물 위치이상

위치이상을 예방하는 것이 이를 교정하는 것보다 훨씬 쉽습니다.
보형물의 위치이상은 비대칭 혹은 잘못된 포켓 박리의 결과이거나 대흉근을 부적절하게 release 한 결과입니다.

이는 수술 직후에 뚜렷이 보입니다. 이러한 경우 재수술은 더 많은 박리와 과다 박리된 공간의 닫음(plication),

혹은 새로운 포켓을 만드는 것입니다. 새로운 subpectoral pocket이나 새로운 subcapsular pocket을 만들어 줄 수도 있습니다.
포켓의 비대칭이 원래 유방의 비대칭이나 흉곽의 비대칭, 혹은 구형구축이 원인이라면 원인에 대한 주의를 기울여야 합니다.

Symmastia

이것은 해결하기 어려운 문제입니다. 우선 일차 유방 확대 거상시 주의해서 이러한 문제가 생기지 않도록 하는 것이 중요합니다.
내측 포켓을 과도하게 박리해서 일어날 수 있고, 흉곽 변형이나 원래 가지고 있는 유방의 모양으로 인해 발생될 수 있습니다.
큰 보형물은 이러한 위험을 증가시킬 수 있습니다.

Subpectoral implant movement

대흉근 수축시 보형물의 움직임은 마른 환자이면서 유선조직의 볼륨이 부족한 경우 생길 수 있으므로
환자에게 미리 주지시켜야 하고 대흉근의 내측 insertion 부위를 너무 과다하게 박리하지 않도록 주의해야 합니다.

Pseudoptosis: “ Bottoming out”

가성 하수는 유두와 밑 주름의 거리가 길어져 유두의 위치가 유방의 위치에서 너무 높게 위치해 있는 경우입니다.
이는 보형물의 무게로 인해 inferior pole 피부와 조직이 얇아 아래로 stretching되었거나, 밑 주름을 실제로 손상시켜 보형물이 아래로 이동한 경우입니다.
보형물을 위한 supporting tissue를 남기기 위해 밑 주름 영역을 박리할 때 보존적으로 시행해야 합니다.
일부 환자들은 밑 주름을 낮추는 것이 필요하고 근막은 지지조직이 아니므로 tacking suture로 밑 주름을 강화시켜주어야 합니다.

Capsular contracture

구형구축은 재수술의 흔한 원인입니다. 구형구축의 원인은 감염과 세균에 의한 오염으로 볼 수 있으므로
술 중에 오염을 피하도록 특별한 주의가 필요합니다.
술 중에 가슴을 다시 소독하고, 장갑을 갈아끼고, 여러 사람이 보형물 만지는 것을 피하고 유두를 테가덤으로 막고,
항생제와 베타딘으로 세척하고 분말이 포함된 장갑을 클렌징하는 것이 필요합니다.
보형물을 대흉 근하에 삽입하는 것도 구형구축 예방에 도움이 되고 텍스처 보형물을 쓰는 것도 도움이 됩니다.

일부에서는 밑 주름 절개가 유륜절개보다 구형구축의 확률이 낮다고 합니다. 이는 아마도 유관으로부터

세균에 오염되는 것을 줄일 수 있기 때문으로 보입니다.  혈종 형성 또한 구형구축과 관계있으며

지혈에 더 많은 신경을 써야 합니다. 게다가 배액관을 피하는 것도 구형구축의 빈도를 낮추는 것과 관계있습니다.

유두유륜복합체의 모양과 위치 이상

유두, 유륜 복합체의 위치이상은 확대 거상 후에 발생할 수 있습니다.
유두가 수술 시에 너무 높거나 낮을 때 피부의 특징과 보형물의 크기를 고려해야 합니다.
정상적인 보형물 세팅과 조직의 스트레칭은 시간이 지남에 따라 유두, 유륜 복합체의 위치가 변화합니다.
환자를 세운 상태에서 수술 시 유륜의 top을 계획하고 재단할 때 보존적으로 해야 유두가 너무 높거나 비대칭이 되지 않습니다.
보통 mosque dome areola design을 사용합니다. 물방울 모양이 되면 피부를 다시 절제하여야 하는데

이러한 모양은 시간이 지나도 개선되지 않기 때문입니다.

이중 물방울 변형

이중 물방울 변형은 2가지 다른 문제로 나타나는데 보형물 위에 유선조직이 처져있는 상태이고

밑 주름 아래로 lower breast pole이 있는 경우입니다. 전자는 유선조직을 들어 올리고 피부를 타이트닝 시키는 것이 부족하거나
보형물 포켓이 불충분하여 보형물이 아래로 내려오지 못한 경우입니다. 또한 유방의 base width와 보형물의 width가 맞지 않는 경우입니다.
이러한 경우는 breast constriction을 간과하여 충분히 scoring과 release를 해주지 못한 경우입니다.
보형물의 재배치해주는 것이 필요하고 거상도 다시 해야 합니다.

Persistent IMF가 지속되는 것은 큰 보형물이 constricted lower pole에 하방으로 박리되었을 경우입니다.
보형물의 lower portion이 밑 주름 아래에서 mound가 형성된 경우입니다.
시간이 지남에 따라 보형물에 의한 압력이 피부를 스트레칭 시키므로 개선되는 경우도 있습니다.
이런 경우 작은 보형물로 바꾸고 밑 주름을 plication하거나 새로운 대흉 근하 공간을 만들고 밑 주름의 capsule 의 강화로 개선합니다.
보형물 위치가 정상이면 contour depression을 개선하기 위해 지방이식을 해줍니다.

유두감각과 수유

환자는 유두감각의 변화 위험성에서 대해 조언을 받아야 하고 확대 거상 수술로 수유의 어려움이 있음을 알아야 합니다.
큰 보형물은 감각신경으로 외측으로 밀어서 유두의 무감각을 초래하고 술후 부종으로 감각 변화를 초래합니다.
수유 불능은 거상의 중요한 합병증이고 이는 유관의 손상 및 흉터조직으로 발생될 수 있습니다.

보형물에 의한 합병증

보형물 합병증은 보형물 자체의 특성 때문으로 시간이 지나면서 얇아지고 파열이 발생할 수 있습니다.
겔 파열은 보형물 삽입 과정에서 일어날 수 있으므로 절개창을 트라우마 없이 들어갈 수 있을 정도로 충분해야 하고
술 전 보형물이 찔리거나 긁히지 않도록 주의해야 합니다.

조직과 관계된 합병증

주의 깊게 조직을 다루는 것이 흉을 줄 일수 있는 방법입니다. 과도한 외상과 열에 의한 피부 손상시 술 중에 절제하는 것이 바람직합니다.

유선조직과 유두, 유륜의 혈류를 보존하는 데 주의를 기울이고 조직이나 절개창에 쓸데없이 압력이 들어가지 않도록 합니다.
유두의 혈액순환을 고려하고 보존적으로 조직을 박리하여 상처치유의 문제나 유두 괴사가 일어나지 않도록 해야 합니다.

술후 관리

술후 6주에 underwire bra를 입고 full activity가 가능합니다.  Silicone gel로 흉터 치료하는 것은 술후 3-4주째 시행합니다.
저자들은 일차 확대 거상술에는 배액관을 일반적으로 사용하지 않고 다른 join op가 없으면 당일 퇴원시킵니다.
환자가 수술 당일 저녁에 거닐 수 있도록 격려하고 수술 후 24시간 동안 예방적 항생제를 복용하도록 하며
텍스처나 물방울 보형물 사용 시 마사지하지 않고, 스무스 보형물은 술후 1주일 내에 gentle 하게 마사지를 시행합니다.
윗 밴드는 upper pole swelling이 없으면 할 필요 없고 보형물이 정착하는데 시간이 필요하고 그 속도는 환자마다 다름을 설명합니다.

결과

저자들은 615명의 one stage 확대 거상술에 대한 review를 시행했고 79%가 실리콘 보형물, 92%가 텍스처 타입이었습니다.
평균 보형물의 볼륨은 323cc였고, 93%에서 근육 하로 시행했습니다.

16.9%에서 재수술을 시행했고 보형물을 다른 사이크로 교체했습니다.

이러한 결과는 확대 거상 동시수술이 어렵다는 것을 보여주고 있으며

적절한 보형물을 선택해야 장기간 환자에게 만족감을 줄 수 있습니다.

보형물과 관계된 합병증이 재수술의 62%에 달했습니다.

생리식염수에 의한 합병증은 누출에 의한 경우로 재수술한 경우가 높았습니다.
조직과 관계된 합병증으로 가장 흔한 것이 안 좋은 흉터였고 circumareolar mastopexy가 재수술의 높은 빈도를 차지했습니다.
합병증의 빈도는 흉터 5.9% , 상처치유 지연 2.9% , 보형물 누출 2.6% , 유륜 비대칭 1.9% , 구형 구축 1.6%이었습니다.

요약

확대 거상 동시수술은 어려운 수술 중에 하나이고 환자마다 피부 처짐의 양, 유선조직의 분포, 유방의 dimension, 유두의 위치가 다릅니다.
환자에게 현실적인 기대를 갖게 해야 하고 크기의 제한, 원래 가진 조직에 대해 인식시켜야 합니다.
술 전 유방의 dimension과 연조직 분석을 통해 정확한 수술을 계획해야 합니다.

정확한 박리, 대칭적인 근육 release, 철저한 지혈, 과도한 긴장 없이 거상 부분의 봉합이 좋은 결과의 요소입니다.
낮은 합병증과 좋은 결과는 절적한 환자 선택과 교육 그리고 수술 계획으로 이루어집니다.