The Process of Breast Augmentation with Special Focus on Patient Education, Patient Selection
and Implant Selection

William P. Adams Jr,  Kevin H. Small
Department of Plastic Surgery, The University of Texas Southwestern Medical Center,
Plastic Surgery, Weill Cornell Medical College, New York
Plastic Surgery, New York Presbyterian Hospital, New York

 Clinics in plastic surgery 2015년 10월호 실린 논문으로 Texas southwestern medical center의
  William P Adams Jr와 New York의  Kevin H. Small이 보고했습니다.

4가지 key points

- 유방확대는 단순히 surgical procedure가 아닌 4가지 steps을 가진 process입니다. 이 4가지 steps은

  첫째, comprehensive patient education과 informed consent

  둘째, tissue-based preoperative planning
  셋째, refined surgical technique 과 빠른 회복
  넷째, detailed postoperative education입니다.

- 수술 외적인 과정들, 환자교육, tissue-based planning이 술후 결과를 만족스럽게 하고 재수술률을 줄이는데 필수적입니다.

- 환자와 의사는 보형물을 선택할 때 breast dimension과 soft tissue limitation을 기초로 보형물을 선택합니다.
- 자세한 교육과 상세한 환자/의사 대화, 분석에 의한 기록, 3차원 영상이 최상의 결과를 이끌기 위해 조직에 기반을 둔 계획과 병행되어야 합니다.

환자 교육과정과 동의서는 여러 가지 접근 방법들을 요구합니다.
종종 환자들은 이전의 경험과 여러 언론매체를 통해 잘못된 지식을 가지고 있습니다.
의료진은 환자가 가지고 있는 오해를 풀어주고 환자에게 유선조직과 보형물 선택과의 관계를 교육할 필요가 있습니다.
환자들은 환자교육 스페셜리스트로부터 교육을 받으면서 사인을 해야 합니다.

좌우 측 유방 중 어느 한쪽이 크다. 결코 같지 않다.
좌우 측 유두, 유륜중 어느 한쪽이 높다. 완전하게 교정할 수는 없다.
밑 주름중 어느 한쪽이 높다. 완전하게 교정할 수는 없다.
유두의 위치는 다르다. 완전하게 교정할 수는 없다.
유방 사이의 간격을 다소 좁힐 수는 있으나 적어도 (  )cm는 남겨둔다.
교정할 수 없는 흉곽 비대칭이 존재한다. 이것은 유방의 모양에도 영향을 줍니다.
흉벽에서 유방의 위치는 변화하지 않는다. 밑 주름이 한쪽이 낮다면 유방 확대 후에 낮아질 수밖에 없다.
유방의 기본적인 모양은 현재 상태와 유사하고 드라마틱하게 변화하지는 않는다. 그러나 커질 뿐이다.
하방과 외측이 조직이 얇아질 수 있고 보형물이 만져질 수 있다.

환자는 위에 기록된 사항을 이해했고 받아들입니다. 사인(      )

환자는 유방 간 거리(가슴골), 보형물의 특징, 보형물의 만져짐에 대한 현실적인 기대를 가져야 합니다.
어떠한 오해들을 버림으로써 의사와 환자는 상호 협력을 통해 개개인의 조직에 맞는 적절한 보형물을 선택할 수 있습니다.
또한 이러한 joint 술전 계획과 보형물 선택을 통해 환자는 술후 결과를 받아들이게 되고 크기 때문에 추후에 재수술을 할 가능성은 없어집니다.
저자들에게 진료받은 환자의 약 20%가 술후 크기에 대해 의문을 제기했으나, 술전 계획에 대해 확인시켜준 후
대부분이 보형물의 선택에 대해 다시 한번 확신 하게 되었고 만족하게 되었습니다.

보형물의 성질/ 수술 방법

물방울/ 라운드

미국에서는 일차 유방확대술에 95%가 라운드를 사용합니다.
두 보형물 모두 다양한 폭과 높이, projection을 가지고 있습니다.
물방울의 경우 가지고 있는 모양 때문에 더 다양합니다.
의사는 유방의 envelope에 가장 잘 맞는 보형물을 다양하게 선택할 수 있어야 합니다.

일반적인 라운드의 적응증은 다음과 같습니다.

1. 풍만한 가슴을 원할 때
2. 연조직이 어느 정도 있고 기존 유방의 shape이 좋을 때
3. 재수술(보형물 교체, 구형구축, 보형물 파열, 회전)
4. 반복되는 보형물 회전, 회전에 대한 염려

일반적인 물방울 보형물 적응증
1. 유방조직이 거의 없으나, 자연스럽게 보이길 원할 경우
2. 하방에 수축성 밴드가 있거나, 튜브형 변형이 있는 경우
3. 비대칭
4. 하수가 있거나, 하방 laxity가 있을 때

스무스와 텍스쳐

텍스처 보형물은 초기에는 폴리우레탄 보형물의 외막과 유사했다. 즉 이러한 보형물은 약간 성긴 구멍을 가진 표면을 가지고 있으면서 구형구축이 적었습니다.
텍스처가 대흉 근하에 위치시 구형구축이 낮다는 증거는 없지만, 유선 하에 위치할 경우 구형구축 확률이 줄어들었습니다.
폴리우레탄 보형물에서 보이는 낮은 구형구축 비율은 biochemical reaction 때문이지 텍스처 때문은 아닌 것으로 알려졌습니다.
그러나 현재 미국에서 일차 유방확대에 약 90%에서 스무스 보형물을 사용하고 있습니다. 저자들도 텍스처 보형물은 물방울에서만 사용하고 있습니다.

생리식염수와 실리콘 보형물

생리식염수의 경우 절개창이 작고 모니터링이 필요 없고 비용도 저렴하지만 단점으로는 리플링과 만져짐, 촉감의 부자연스러움, 누출 등이 생깁니다.
실리콘 보형물의 장점은 리플링이 적고 이물감이 적다는 것이고, 터지는 현상이 없고 보다 자연스러운 촉감을 가집니다. 단점으로는 모니터링이 필요하고,
silent rupture, 가격이 상대적으로 비싸고, 약간 긴 절개가 필요하다. 환자의 선호도와 조직의 특성 등으로 고려하여 보형물을 선택합니다.

절개 위치 선택

밑선 절개의 적응증은 작은 유륜 직경, 큰 물방울 보형물, 유선조직의 처짐, 400cc 이상의 큰 볼륨인 경우입니다.
밑 주름 절개의 가장 큰 문제는 수술후 새로운 밑 주름의 위치를 어디에 놓는가입니다.
만약, 밑 주름 위치를 술중에 잘못 계산한다면 흉터가 바람직한 위치에 놓이지 못하고 흉터도 문제가 됩니다.
게다가 밑 주름이 적절한 위치에 놓이지 못하면 술후 유두에서 밑선까지 거리가 왜곡되고 전체적으로 유방의 모양이 이상해집니다.

밑 주름은 조직에 기반을 둔 이론을 따를 때 예측이 가능합니다.

밑선 절개의 경우 유륜의 내측 1cm에서 시작해서 외측으로 4-5cm의 절개를 시행합니다.

유륜 절개의 경우 유륜의 색소 있는 부분과 유방의 피부 사이의 경계를 통해 눈에 띄지 않는 절개를 가할 수 있으나
최근 세균감염 증가, 이로 인한 구형구축의 증가가 보고되어 저자들은 피하는 접근법입니다.

겨드랑이 절개의 경우, 유방에 흉터를 남기지 않는 장점이 있고 유륜이 작거나 보형물이 상대적으로 작을 때 사용할 수 있지만
적절한 유방조직과 적합한 모양을 가지고 있어야 가능합니다. 이 접근법으로 보형물이 상방에 위치할 수 있고 통증이 더 할 수 있고,
겨드랑이 지방을 피해서 박리해야 림프절 손상을 막을 수 있다. 일부에서는 구형구축의 빈도가 다소 높다고 하지만 꼭 그런 것 아닙니다.

배꼽 접근법은 식염수 보형물에서만 사용 가능하고 subscarpal plane으로 폭넓게 blunt dissection해야 하므로 의사가 선호하는 경우에만 사용합니다.
과거 5년간 환자에게 다양한 절개법에 대해 소개하고 상담한 결과 모두 밑 주름 절개를 원했습니다.

술전 평가, 상담의 키포인트

Patient History

수술 동기에 대해 환자와 상담합니다.

신체검사, measurements key points

기본 measurement는 보형물 선택 전 tissue coverage, base width, skin stretch, Stretch 시에 유두 밑 주름 거리입니다.
Breast measurement와 breast type은 implant specific tissue based planning에 필수적입니다. 유방확대시 artist이면서 과학적인 measurements를 중요시합니다.

유방 base width

Breast base width(BBW)는 보형물이 놓일 실제적인 width입니다.
BBW는 실제 width보다 작습니다.
BBW는 Breast mound의 medial border로부터 breast mound의 lateral border까지 가장 넓은 유두 쪽을 지나는 직선거리를 측정합니다.

Skin stretch
Medial areola의 skin을 앞쪽으로 최대한 잡아당겨서 SS의 거리를 Caliper로 측정합니다. (그림 4)

 

 

 

스트레칭 상태에서 Nipple - IMF거리
Flexible tape로 nipple의 midpoint에서 최대로 스트레칭하여 IMF까지의 길이를 얻습니다. (그림 5)

 

 

 

Breast type (implant specific planning)

Breast type은 high 5 system으로부터 진화해서 환자의 유방실질을 측정하여 implant based planning을 시행합니다.
저자는 Breast를 5가지 type으로 구분하여 envelope의 quality와 스트레칭 상태의 N:IMF로 구분합니다.

 

 

 

 

TYPE I: (very tight)   SS < 1.5cm
TYPE II: (tight)   SS 1.5-2cm
TYPE III: (Average)  SS 2-3cm
TYPE IV: (Loose)   SS 3-4cm,  N-IMF <9cm
TYPE V: (very loose)  SS 3-4cm, N-IMF > 9cm

BBW, SS, N:IMF, Breast type을 종합하여 조직에 기반을 둔 보형물 선택을 시행합니다.

사진

유방 검사와 환자교육은 환자의 사진을 통해서 하고 의사와 환자는 어떠한 비대칭에 대해서도 확인해야 합니다.
또한 수술 후 양쪽 유방이 쌍둥이가 아닌 것을 재차 인지해야 하고 사진을 이용해 보형물의 만져질 가능성이 있음을, 박리할 공간에 대한 합리성, 절개 위치,
가슴골에 대한 기대 여부, 밑주름 위치, 이상적인 보형물에 대해 설명합니다.

그림 2처럼 유방확대 이미지 분석 자료를 이용하여 필요한 포인트를 지적해 줍니다.
최근 3차원 이미지를 이용하여 상담과 교육에 활용하여 2차원적인 사진보다 월등한 정보를 제공해줍니다.
그러므로 환자와 의사는 조직에 기반을 둔 보형물 선택을 비주얼 데이터를 이용해 가능하고 시뮬레이션된 3차원 영상을 통해

자연스러운 가슴을 원하는지 확대된 이미지를 원하는지를 확인 후 동의서에 기록하도록 합니다.

보형물 선택: 조직에 기반을 둔 임상분석 및 계획

유방확대를 위한 적절한 보형물을 선택하는 것은 의사에게 있어서 어려움이 있습니다.
환자들은 보통 잡지사진, 컵 사이즈, 친구들의 기대를 통해 수술 시 원하는 보형물을 제시합니다.
그러나, 이러한 주관적인 내용은 적절한 보형물 선택에서 중요하지 않으면 최근 조사에 의하면 유방확대 후 6년 내에 재수술 확률이 15-24%에 달한다고 합니다.
최근 보고에 따르면, 재수술률을 낮추기 위해 조직에 기반을 둔 계획을 세우는 것의 중요성이 강조되고 있습니다.

Bra/Sizers 한계

일부 의사는 보형물 선택에서 볼륨이 가장 중요한 변수이기 때문에 수술 시에 사이저를 사용하기를 제안합니다.
술전 sizer는 브라 안에 보형물을 넣어보는 것입니다. 일반적으로 환자의 키, 몸무게, 체형을 확인하고 보형물의 크기를 제안합니다.
환자는 각각의 sizer에 30cc씩 추가해 봅니다. 만일 생리식염수백을 원할 경우 술중에 overfilling을 허용하여 리플링을 방지하도록 해야 하기 때문에

실리콘 보형물보다 25cc 적게 적용합니다.

25cc 범위 내에서 2개의 보형물을 선택합니다. 그리고 의사는 술중에 sizer와 유방 mound를 기반으로 이상적인 보형물을 선택합니다.
술중 사이져는 수술시간 연장, 구형구축이 증가할 가능성, 감염 빈도 증가가 올수 있습니다.
또한 환자가 최종 보형물 선택으로부터 배제될 수 있고 조직에 기반을 둔 수술 계획에 지장을 줄 수 있습니다.

HIGH 5 SYSTEM

SIZER의 주관적인 한계를 배제하고 조직에 기반을 둔 High 5 system을 사용하여 보형물을 선택하고 수술 계획을 세웁니다.
이를 적용하여 저자들은 재수술율률 2.8%로 낮추었고, high 5 process를 통해 5가지 critical decisions을 내렸습니다.

1. Pocket plane
2. Implant size
3. Implant type
4. IMF position
5. Incision

5분 내에 five measurements를 사용하여 5가지 critical decision을 내릴 수 있습니다.

저자들은 5가지 스텝을 수정 보완했습니다.

1. 보디빌더를 제외한 모든 환자에서 이중평면을 시행했습니다.

2. BBW, SS를 이용하여 적절한 fill volume을 결정하고 환자가 breast type 1이나 2이면 각각 60cc와 30cc를 줄여줍니다.
   3차원 이미지를 통해 적절한 볼륨의 희망 보형물을 환자와 상담을 통해 결정합니다.

3. New inframammary fold incision과 이상적인 술후 유두 밑 주름 사이의 거리는 선택된 보형물을 기초로 한 High 5 chart로부터 추정할 수 있습니다.
   추천된 유두 밑 주름의 거리가 술전 유두 밑 주름 거리보다 크다면 밑 주름을 제안된 수준까지로 변경하는 것이 바람직합니다.
   일반적이고 효과적인 공식은 300cc 보형물은 유두 밑 주름 거리를 8cm로 정하고 10cc 변화에 밑 주름 위치를 0.1cm로 보정해야 합니다.

4. 이전에 언급했듯이 저자들은 모든 환자에서 밑 주름 절개법을 사용했습니다.
   이 접근법은 조직에 최소한의 트라우마를 주고 보형물 오염이 최소화될 수 있습니다.
   Family test 시행하는 것이 좋습니다. (가족이라면 어떤 절개법을 시행하겠는가?)

조직을 기반으로 한 계획과 유방의 자연스러운 경계를 만들지 못할 경우 부자연스러운 모양과 연조직의 변형을 초래하게 됩니다.

 

 

 

그림 8의 경우 임상평가를 위한 과정을 표기했고 조직기반 보형물 선택을 수행하기 위해 measurement를 표기했습니다.

차원 분석

3차원 이미지는 환자나 의사에게 보형물 결정과정에서 강력한 교육적인 수단이 되고 있습니다.
2차원 분석과는 달리 여러 각도에서 가슴을 볼 수 있고, 보형물을 삽입한 상태에서 수술 후 결과를 시뮬레이션 해 볼 수 있습니다.
환자와 의사가 조직에 기반을 둔 술전 계획을 통해 보형물을 선택하면 3차원 모델로 보형물의 삽입한 결과를 볼 수 있습니다.
3차원 분석을 통해 의사와 환자는 과학적 증거에 기반을 둔 기대를 정할 수 있거나, 이상적인 볼륨과 모양을 기반으로 한 환자 자신의 사진으로 조정해볼 수 있습니다.

 

 

 

 

저자들을 포함 이전에 조사자들은 환자 상담시 술전 시뮬레이션과 술후 이미지의 정확성을 개선해왔습니다.
그림 9에서 24세 여성의 예를 통해 술전 유방의 이미지, 술전 시뮬레이션, 알러간 스타일 15 265cc 보형물을 이용한 술후 이미지를 보이고 있습니다.

의사는 3차원 이미지를 통해 시뮬레이션만 할 수 있을 뿐 술후 결과를 보장하지 않습니다.
수년간 시행되어왔던 코 성형 삼차원 이미지와 차이는 없습니다.

이러한 한계에도 불구하고 삼차원 이미지는 의사와 환자 사이의 의사소통을 촉진하고 환자가 실제 체형에 기반을 둔 보형물 선택을 가능하도록 합니다.
그림 10에서 술전 시뮬레이션을 통해 24세 여자 환자 물방울 보형물 Allergan FM 410 205cc와 Sientra MP 230cc 라운드 보형물을 확인해보았습니다.

 

 

요약

유방 확대는 단순한 수술만이 아닌 4가지 comprehensive steps의 과정입니다.
비수술적 단계와 환자 교육, 조직에 기반을 둔 계획이 수술 후 결과를 최적화하고 재수술률을 줄이는데 필수적입니다.
의사와 환자는 breast dimension에 따라 보형물을 선택하는데 있어서 상호 책임감을 가져야 합니다.

그리고 술전에 유방 비대칭과 연조직의 한계에 대해 공감을 해야 합니다.
최근에 발전된 최첨단 기술은 섬세한 교육, 광범위한 환자 의사 상담, 수술 기록과 신체측정 기록, 환자의 조직에 기반을 둔 3차원 영상을 포함합니다.
이러한 유방확대 과정은 다른 분야에도 적용될 수 있습니다. 이러한 접근법을 통과하면 결국 환자에게 큰 도움이 됩니다.

 

봉봉성형외과 강민구 원장의 견해: 환자의 기대수준(모양, 촉감)이 높은 경우가 많아지고 있어  breast dimension과 envelope에 따른 한계 등
현실적인 기대를 가질 수 있도록 술전에 충분한 상담(최첨단 3차원 장비 활용)과 진찰이 필요하고 정확하고 완벽한 수술이 요구됩니다.
봉봉성형외과에서는 환자들의 이러한 기대에 부합하기 위하여 5년 전부터 하이브리드 가슴성형을 개발하여 세계적으로 인정받고 있으며
보형물만으로 해결하기 어려운 부분까지 개선할 수 있게 되었습니다. 봉봉성형외과는 세계적인 최신 저널을 소개하고 공유할 수 있도록 하겠습니다.
감사합니다.