The Laminated Nature of the Pectoralis Major Muscle and the Redefinition of the IMF
Clinical Implications in Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery

Melvin M. Maclin II, Olivier A. Deigni, Bradley P. Bengtson,

 Parkcrest Plastic Surgery, 845 North New Ballas Court, Suite 300, St Louis, MO, USA;
St Louis University, St Louis, MO, USA;
Bengtson Center for Aesthetics & Plastic Surgery, Michigan State University, East Lansing, MI, USA

He specializes in breast reconstruction, cosmetic surgery, body contouring, tummy tucks, and liposuction

서론

유방은 미적으로 아름다워야 하고 모양과 프로젝션, 볼륨이 적당해야 합니다.
여러가지 테크닉이 수년에 걸쳐 진화하여 유방의 mound를 수정하고, 향상시키고 재창조하는데 이바지 했습니다.
이러한 수술적 테크닉이 보형물이 있든 없든, 유방피부envelope, soft tissues, chest wall anatomy을 개선하였습니다.
특별히 포켓과 보형물 cover를 위해 대흉근을 변형시켜야 합니다.
미용과 재건술 성형을 하는 의사는 대흉근과 chest wall과 breast soft tissues와의 관계를 알고 있어야 합니다.

 

문헌고찰

 

 밑주름은 유방의 중요한 부분이며 유방미용술이나 재건술에 있어서 중요한 구조물입니다.

1. Maillard와 Garey의 해부학적 소견에 따르면 초승달 모양의 ligamentous band로써 대흉근의 superficial surface와 overlying skin사이에서 stretching 시 발견됩니다.
Bayati와 Seckel등은 밑주름이 5번 늑골의 골막으로부터 나오는 Ligamentous structure로써 외측으로 5번과 6번 늑골사이의 공간으로 연장됩니다.
Ligament는 inframammary skin fold의 deep dermis에 부착됩니다. 이 연구를 통해 밑주름은 대흉근하 접근법을 통해
대흉근이 blunt dissection으로 흉벽에서 분리된후 blunt dissection에서 저항한채로 ligament가 남아있는 것을 확인할 수 있습니다.
이러한 저항으로 밑주름은 suspensory role을 하는것으로 볼 수 있습니다.

이 저항을 넘어 박리를 진행할 경우 보형물을 위한 support 능력을 소실하게 되고
bottoming out과 double bubble deformity를 초래할 수 있습니다.

2. 밑주름이 ligamentous structure혹은 dense collagen network이지만
밑주름은 dermis와 underlying pectoralis fascia사이의 adherence zone으로서의 기능을 합니다.

마토섹과 Corlett이 유방주변에 fascial condensation network를 발견했습니다. (그림 2)

 
유방주변에 fascial ring은 deep muscle fasica와 anterior breast capsule사이의 fixation을 제공합니다.
5번 늑골아래에서 breast inferior pole에 부착하여 triangular fascial condensation이라고 명명합니다. (그림3)

복직근의 deep fascia로부터 Scarpa fascia까지 short horizontal ligaments로 발견되며 밑주름의 inferior limit에 부착됩니다.

3. 밑주름은 breast의 fascial network의 일부분입니다. 대흉근과 밑주름은 분리된 구조물로서 단지 인접해 있을 뿐입니다.
Madsen과 Chim은 유방절제를 시행한 50명을 대상으로 술전 술중에 대흉근의 origin과 밑주름과의 관계를 평가했습니다.

대흉근의 lowest inferior origin은 5번 늑골이 12%, 6번 늑골이 68%, 7번 늑골이 20%를 차지했습니다.
밑주름은 대흉근보다 1개의 늑골 아래에 위치하는 경우가 36%, 같은 레벨인 경우가 61%였습니다.

4. 대흉근과 밑주름 사이에는 근접성외에 아무 관련이 없다는 주장입니다.
그래서 대흉근과 밑주름은 각각 독립적으로 존재하므로 확대든 재건이든 개별적으로 이해할 필요가 있다는 주장입니다.

LAMINATED NATURE OF PECTORALIS
Musle의 Crescent shaped origin

대흉근은 anterior chest wall위에 flat fan shaped muscle이고 팔을 내전시키고 회전시키는 역할을 합니다.
근육은 쇄골의 내측절반, manubrium, 흉골의 body, 2번부터 6번까지 늑골의 연골부, external oblique muscle의 aponeurosis에 crescentic origin을 가집니다.(그림 4)

 

 

모든 fibers는 axilla를 향해 모여 humerus bicipital groove의 lip에 insertion됩니다.
Medial origin과 inferior origin이 성형외과의사에게 중요합니다.
유방 확대나 재건시 대흉근하에 보형물을 삽입하기 위해서는 소흉근으로부터 대흉근을 들어 올려야 합니다.
또한 이중평면술과 유방재건시에도 대흉근의 하방origin을 분리해야 합니다.
하방과 내측 origin을 분리하는 데에는 많은 논란이 있습니다.
박리가 부족할 경우 바람직하지 않은 모양과 projection을 보일 수 있고, 과잉박리시 symmastia, window shading deformity, implant malposition을 보이게 됩니다.

Pectoralis 의 Dual layer

유방재건과 이중평면술에 대흉근의 inferior border는 흉벽으로부터 분리됩니다.

대흉근은 가장 하방레벨에서 laminated structure를 가진다고 할 수 있습니다. (그림5)

Relationship to IMF
Medial inflection point

밑주름은 중요한 랜드마크이고 미적으로 아름다운 유방의 필수적인 구조입니다.
밑주름의 정확한 레벨은 유방의 크기와 환자의 사이즈에 따라 다양합니다.
밑주름의 내측과 외측을 쉽게 확인 할 수는 없습니다.
사이지가 큰 환자의 경우 내측 경계가 반대측과 연결되어 있고 외측은 등으로 연결됩니다.
경험 많은 의사가 밑주름의 내측, 외측 경계를 확인하는 것이 도움이 됩니다.
저자들은 이를 medial inflection point(MIP)와 lateral inflection point(LIP)라고 명명했으며,
유방을 그림 7과 같이 접었을 때 밑주름의 하방경계를 더 정확하게 알 수 있습니다.

MIP와 LIP plane은 breast footprint의 base diameter가 됩니다.

Lateral inflection point

밑주름의 외측 경계는 구별하기 어렵습니다. 유방의 크기와 환자의 사이즈가 다르기 때문입니다.

Central infection point

 

 

유방확대의 표준은 sternal origin의 대흉근 release를 제한하는 것입니다.

L자형 inferior origin의 개념이 의사가 medialmost horizontal extent를 불완전하게 박리하는 경향을 보이게 합니다.
그러나 근육은 흉골과 만날때까지 6 번 늑골의 연골부위에 사선으로 진행하므로 1-2cm는 남아 있습니다.

유방확대 과정
Lateral misidentification

대흉근의 laminated nature(여러장의 얇은 판모양)은 수술중 해부학을 이해하는데 도움이 됩니다.
일단 대흉근을 4번, 5번, 6번 늑골로부터 일으켜야 하는 이유입니다.
경험많은 의사는 대흉근하 박리시 만나는 accessory fibers를 확인합니다.

근육의 lateral edge는 avascular submuscular plane으로 접근하게 됩니다.
이러한 층으로 들어가기 어렵다면 serratus로 박리해서 들어간 경우입니다.
그러나, 유륜절개나 밑주름 접근법의 경우 serratus는 적어도 5cm외측에 존재합니다.
의사는 5번과 6번 사이의 대흉근의 dense interface는 쉽게 blunt dissection이 되지 않는 것을 발견할 수 있습니다. (그림 13)

 

 

 

수cm 위쪽으로 박리방향을 잡아야 정확한 층으로 들어갈 수 있습니다.
이러한 방법이 5번 늑골위로 박리를 하는데 avascular plane으로 들어가는 쉬운 방법입니다.
Laminated nature를 이해하지 못하는 6번 사람처럼 방향을 잃을 수 밖에 없습니다.

Underdissection

대흉근하 공간은 기구를 통해 충분히 정확히 박리해야 합니다.
내측으로 주행하는 accessory fibers들을 분리해야 subpectoral space로 들어갈 수 있습니다.

 

 

사체해부 박리를 통해 4번부터 6번까지 internal accessory fibers를 확인 할 수 있습니다.
이런 fibers의 release는 하방 origin에서 대흉근을 완전히 분리하는 것이 아닙니다. Superficial layer를 보존한다면 포켓은 완전한 대흉근하가 됩니다.

완전 대흉근하 공간의 단점은 prominent superior pole을 만들고, tight한 lower pole을 만들어 spoopy deformity를 만들게 됩니다.

Superficial layer를 하방으로 분리하는 것은 부분 대흉근하 공간을 만드는 중요한 과정입니다.
Superficial layer의 medial fibers를 분리하는 것은 주의해야 하고 그것의 중요성은 논란의 여지가 있습니다.

Medial fibers를 보존하는 것이 sternal attachments의 분리를 피하므로 바람직하지만,

더 많이 박리하면 medial pole의 fullness를 좋게 합니다. 그러나, 일반적으로는 흉골로부터 박리를 제한하는 것이 바람직합니다.

그러나, 어디까지 박리할 것인지에 대해 논란이 있고 MIP가 중요한 요소가 됩니다.
6번 늑골로부터 Superficial fibers가 사선으로 주행하고 흉골과 횡방향섬유로 만나므로 MIP에 도달하면 박리를 중단해야 합니다.

Overdissection medially

MIP위의 medial dissection은 larger implant를 놓게 할 가능성을 만듭니다.
이러한 MIP를 넘는 과도한 박리는 대흉근을 흉골로부터 분리시키고 MIP위로의 division은

symmastia와 대흉근의 window shading, 보형물의 visibility증가, traction rippling을 증가시킵니다.

Overdissection inferiorly

대흉근의 표층을 아래로 분리하는 것은 6번 늑골의 경계와 external oblique muscle의 aponeurosis로부터 시작합니다.
사체해부나 임상에서 박리시 밑주름이 대흉근의 inferior origin보다 2cm아래에 위치합니다.

하방경계를 대흉근하로 접근할 때 5번 늑골의 deep fibers를 분리하게 됩니다.

Superficial fibers를 그후에 만나게 되고 partial subpectoral placement를 위해 분리하게 됩니다.
Superficial fibers를 rib surface로부터 분리 IMF에 근접한 곳까지 박리를 시행합니다.
박리를 이러한 방향으로 계속할 경우 밑주름 아래로 박리가 이루어질 위험이 있습니다.
그럴 때 밑주름이 손상되어 보형물이 아래로 이동할 가능성과 bottoming out의 위험이 있습니다.

늑골 경계의 적어도 1cm위의 superficial layer를 분리하여 soft tissue cuff를 충분히 남겨 muscular perforators의 retraction을 피하여

밑주름의 support구조의 horizontal  ligaments를 남겨야 합니다.

밑주름 유방확대의 경우 하방으로 과잉박리될 위험이 있습니다.

밑주름은 지지구조로서의 역할을 담당하므로 흉벽으로 박리시 가능한 이 구조물을 보존해야 합니다.

밑주름 절개를 통한 박리시 삼각형의 fascial condensation을 통해서 진행합니다.

박리를 위로 진행시 horizontal ligaments를 보호하고 있고 밑주름의 support structure를 보존하고 있습니다.
적절한 lower pole projection을 얻기 위해서는 새로운 밑주름 절개를 이용해야 하며

새로운 밑주름의 위치가 CIP바로 아래가 아닌 resting fold보다 1cm아래에 위치하게 합니다.

이 level보다 아래에 있을 경우 horizontal ligament가 파괴되므로 최소한 이러한 지지구조가 repair될 수 있도록 해야 합니다.

Consequences with implant-based reconstruction
Complete submuscular reconstruction

미용유방수술과 재건유방수술을 다른 개념으로 생각하고 있으나 두 수술 모두 같은 목표를 공유하고 있습니다. 즉, 미용적으로 보기 좋은 유방을 만드는 것입니다.
재건수술의 경우 연조직의 envelope과 chest wall structure의 변화가 있기 때문에 특별히 어렵습니다.

보형물로 재건을 시행할 경우에 환자와 보형물이 서로 조화를 이루기가 더 어렵습니다.

보형물을 근육하공간에 넣을 때 바람직한  breast mound를 만들수 있지만 soft tissue compliance의 제한으로 궁극적으로 shape과 projection에 한계가 있습니다.
Tight lower pole, blunted IMF angle, 보형물의 superior displacement로 인해 보형물을 partial submuscular placement로 시행하고 ADM를 사용해야 합니다.

이러한 방법이 유방재건에 있어 shape과 projection을 향상시키는데 도움을 줍니다.
이 방법은 chest wall로부터 대흉근을 분리하는 partial submuscular breast augmentation과 유사합니다.

둘 사이의 차이는 lower pole을 ADM으로 보강하는 것입니다.

Acellular dermis matrix-based reconstruction

알로덤을 유방재건에 사용한 후 과거 5년동안 ADM의 사용빈도는 25%증가했습니다.

대흉근을 하방에서부터 분리하여 이중평면 유방확대를 시행합니다.
유방확대에서는 근육하에, 재건에서는 피부아래 삽입하는데 목표는 같습니다.
L shaped lower pectoralis border에 대한 오해는 잘못된 것일 수도 있습니다.
ADM으로 재건한 경우 대흉근을 내측까지 분리합니다.
Inferior pectoralis의 medial limit는 L자형과 혼돈될 수 있습니다.

ADM으로 유방재건을 시행한 경우에 대흉근을 medial extent로 release해줍니다.
Inferior pectoralis의 medial limit은 L shape의 모습과 종종 혼돈됩니다.
그러나 사체해부를 통해 하방 대흉근의 superficial layer가 비스듬하게 6번 늑골을 따라 MIP의 sternal attachment까지 계속갑니다.

즉 이것은 대흉근의 medial limit을 보여주는 것입니다. MIP까지 완전히 release되었을 때 손가락은 아래쪽으로 제한되어 있지 않고 조직확장기의 medial placement는 1-2cm까지 증가됩니다.

이 procedure는 보형물의  외측이동을 막고  medial pole definition이 모호해지는 것을 막습니다.
즉 이것은 함몰된 견이를 내측에 만들어 줍니다. 완전한 이해를 했을 때 대흉근은 MIP까지 release되고 이 지점에서 흉벽에 ADM을 삽입합니다.

MIP, CIP, LIP는 Breast의 landmarks이고 ADM은 MIP에서 흉벽에 삽입합니다.
일직선으로 밑주름을 따라 CIP를 거쳐 LIP까지 진행합니다. LIP는 전액와선을 따라 Serratus anterior 에 놓이게 됩니다.

LIP는 horizontal plane으로 전액와선을 따라 MIP로 연결됩니다.

유방재건시 선택된 조직확장기의 Base diameter는 chest wall anatomy로써의 기능을 하고 환자의 유방의 크기나 체중과는 관계가 없습니다.
예를 들어 base diameter 14cm의 조직확장기의 경우 LIP의 경우 MIP로부터 외측으로 14cm에 표시합니다. LIP는 전액와선을 넘지 말아야 합니다.

Deep layer를 재고정하는데 실패한 경우

밑주름을 따라 MIP로부터 LIP까지 acellular dermis를 inset하여 정확한 submuscular pocket을 만듭니다.
수술은 조직확장기에 새로 형성된 대흉근과 acellular dermis pocket으로 이루어집니다.

대흉근의 하방경계를 ADM의 Superior border로 근접시킵니다. 이전에 기술한 대로 대흉근은 표층과 심층으로 laminated structure를 가지고 있고
대흉근의 free edge를 잡게 됩니다. Deeper layer는 상방으로 수축하게 되고 자유롭게 끌어당기지 않으면 superficial layer로 고정할 수 없습니다.

deep layer의 중요성은 존재와 볼륨에 대한 이해없이 파악이 힘듭니다.

심층은 근육볼륨의 30-50%를 차지하며 upper pole coverage를 위한 조직의 볼륨을 감소시킬 수 있습니다.
상부에 조직부족으로 인해 유방재건시 ADM의 사용이 크게 증가하고 있습니다.

미용적으로 이상적인 유방의 upper pole과 lower pole의 비는 45:55이고 경사는 일직선이거나 약간 오목합니다.
상부유방의 볼륨을 증가시키기 위해 물방울 보형물이나 인조진피, 지방이식을 사용할 수 있고,
저자들의 경우 가장 간단하고 저렴한 방법으로 5번 늑골로부터 심층을 일으키고 인조진피를 표층에 고정합니다.

대흉근의 심층이 인조진피와 만나 얇아질 경우에 조직확장시 얇은 부분에서 분리가 일어나고
조직확장기가 얇은 유방절제술한 얇은 피판에 직접 만남으로인해 조직확장기가 노출될 수 있습니다.
술후 방사선치료를 받는 환자의 경우 이 부위가 더 위험해 질 수 있습니다.