Transaxillary Subfascial Augmentation Mammaplasty with Anatomic Form-Stable Silicone Implants

Alexandre Mendonça Munhoz, MD, PhD
Rolf Gemperli, MD, PhD
João Carlos Sampaio Goes, MD, PhD

Breast Plastic Surgery, Department of Plastic Surgery, University of Sa˜o Paulo School of Medicine

INTRODUCTION

2013년 29만건을 초과할 정도로 유방확대는 가장 흔히 시행되는 미용수술중에 하나입니다.
겨절 유방확대의 경우 잘 알려진 수술방법이 주요한 장점은 유방에 절개선이 없고 근육하나 유선하에 실시되어 왔습니다.

초기에는 blunt dissection으로 근육하박리가 주로 이루어져 보형물 변위 근육변위, 술후 통증등이 발생되었습니다.
최근에 물방울 보형물이 소개되어 자연스런 모양도 유지되면서 gel bleeding이 적고 리플링이나 wrinkling이 적어서 많이 이용되고 있으며,
근막하 박리의 경우 보형물의 upper pole을 잘 커버하는 장점을 가지고 있어서 많이 소개되고 있었습니다.
저자들은 물방울 보형물로 겨절근막하 수술을 진행하면서 수술계획과 결과 합병증을 소개하면서 술전 평가와 술중케어에 대해서 소개하고자 했습니다.

AXILLARY APPROACH

새로운 밑주름을 위치시키면서 흉터가 가슴에 남지 않는 장점이 있습니다.
초창기 겨절 유방확대의 경우, 유방비대칭, 보형물 변위, 통증등이 있었습니다.
다른 접근법에 비해 근막하 겨절유방확대의 경우 몇몇 한계가 있습니다. 절개선이 멀다보니 재수술이나 보형물대체에는 제한이 있습니다
또한 종양학적으로는 겨드랑이 림프절의 병리학적 분석이 유방암의 보조요법시 중요한 정보를 제공해줌으로
외측박리시 유선조직과 lower axilla사의 림프절을 손상시키지 않토록 주의해서 sentinel lymph node mapping에 방해가 되지 않토록 림프채널을 유지해야 합니다.

술전 평가 및 보형물 선택

수술하기전에 환자를 앉혀보고 팔은 측면에 둡니다. 피부에 표시를 시행하는데 현재 밑주름, 앞겨드랑이선, 포켓의 범위, 미래의 밑주름을 표시합니다.
이러한 표시는 보형물을 정확한 위치에 놓이게 해줍니다.
약간의 압력으로 손을 위선조직위에 놓으면 포켓의 Inferior limit을 표시할 수 있습니다.
250cc 이하의 작은 보형물은 새 밑주름을 0.5-1.0cm아래에 위치되도록하고,
305cc이상의 큰 보형물의 경우 새로운 밑주름을 1.5-2cm아래에 두면 만족스러운 위치에 놓이게 됩니다. (그림 5와 6)

포켓의 내측 경계를 표시하기 위해서, 약간의 압력을 유선조직에 적용하여 경계가 보이도록 하여 측정하고 표시합니다.
상방경계는 보형물의 지름에 달려있습니다. 겨드랑이 절개는 환자가 팔을 들었을 때 표시합니다.

보통 가장 깊은 자연스런 주름을 선택하여 주름을 따라 절개를 가합니다.
작은 보형물은 2.0-2.5cm가 적당하고 큰 보형물은 3.5-4.5cm가 필요합니다.
절개를 겨드랑이 내에 유지하는 것이 중요하고 대흉근의 lateral edge를 넘어가지 않토록 주의해야 합니다. (그림 7)
보형물의 크기는 환자와 함께 선택되어야 합니다. 고려할 요소로는 키, 몸무게, 흉곽, 유방하수정도, 유방 상부와 하부의 피하조직의 두께등을 확인합니다.
유방과 흉곽의 비대칭을 확인하여 술전디자인에 반영하여야 하고 가능한 개선될 수 있도록 합니다.
박리의 한계를 표시하는데 유방의 해부와 보형물의 크기에 따라 다릅니다.

유선조직은 흉벽으로부터 올림으로써 유선조직과 근막을 들어올려 retractors가 그안에 들어가도록 합니다.
근막과 피부사이의 부착부는 밑주름수준에서 손상시켜 high-riding implants와 lower breast의 double bubble contours와 같은 변형이 생기지 않토록 합니다.
Dissectors를 이용하여 포켓의 경계부와 새로운 밑주름을 체크합니다. (그림9)

박리를 외측 유방의 경계를 넘어가지 않토록 주의하여 수술후 유두유륜의 감각이 손상되고 보형물이 외측으로 이동되지 않토록 주의합니다.
내측으로는 외측박리후 흉골 경계의 1-2cm내측까지 진행하는데 수술전 디자인에 달려있습니다.
외측 박리는 앞 겨드랑이 선에서 중단해야 보형물이 외측으로 이동하는 것을 피할 수 있고,
lateral cutaneous nerves의 손상과 임프절 손상 위험이 있으므로 외측박리는 최소한으로 합니다. (그림 10)

섬세한 지혈후 보형물 삽입전에 포켓을 항생제로 세척합니다.( 80mg 겐타마이신, 500mg 세파졸린, 500cc의 생리식염수)
실리콘 물방울 보형물을 근막하에 위치시키고, 환자를 세운 상태에서 보형물의 위치와 유방의 모양을 확인합니다.
층층히 봉합을 시행하는데 비흡수성 봉합사로 근막, 피하, 진피하를 봉합하고 흡수성 봉합사로 피내 연속봉합을 시행합니다.
배액관은 넣지 않고 수술직후에 elastic band를 superior breast poles에 착용시켜 보형물의 상방이동을 막습니다.

수술후 케어
모든 환자는 술중 정맥 항생제를 맞고 경구 항생제를 48시간동안 사용합니다.
Elastic band나 strap을 가슴의 superior pole에 4주간 착용하여 보형물이 상방으로 이동하는 것을 막고 새로운 밑주름이 제 위치에 가도록 합니다. (그림 11)

연조직과 물방울 보형물사이의 적절한 유착을 얻을 수 있도록 각별히 주의를 기울입니다. 결과적으로 가슴의 조기 맛사지와
mobilization을 적어도 3주간 피해야 하는데 이는 보형물주위에 조직액이 고일 수 있기 때문입니다.
Physical activity는 보통 6주정도 피하도록 해서 보형물의 rotation, 변위, 장액종을 막습니다.

결과

물방울 보형물을 이용한 겨드랑이 절개 근막하 유방확대의 결과는 자연스런 유방의 모양을 유지하면서 만족스러운 결과를 보입니다.
합병증과 재수술율은 낮습니다. 모든 합병증은 미미하고 예측가능하며, 최종적인 결과에 영향을 미치지 않습니다.

전체 합병증 중 35%가 겨드랑이의 밴드와 관계되고 이는 cutaneous nerves의 국소염증 혹은 림프관의 sclerosis, local thrombophlebitis와 관계있습니다.
저자들의 경험으로는 수주동안 마사지를 통해서 만족스러운 결과를 보이므로 환자에게 교육해야 합니다.

Young 등의 주장과는 반대로 저자들은 보형물의 이동과 회전을 막기 위해 조기 팔 스트레칭하는 것을 추천하지 않습니다.
일시적인 팔의 내측 감각소실은 환자의 5%에서 관찰되고 모두 3-4개월내에 완전히 회복되었습니다.

사실, intercostobrachial nerve damage는 겨드랑이 유방확대의 합병증이고 이전 보고에 의하면 감각소실이 1-24%로 보고하고 있으나, 실제 intercostobrachial injury가 보고된바 없습니다.

Tebbetts이 제안한 방법과 유사하게 저자들은 신경주변을 박리하지 않고, 겨드랑이 지방도 보존했습니다.
피하박리는 피부절개방향과 평행하게 박리하여 axillary fat보다 표층으로 진행하여 신경손상을 피하도록 했습니다.

일시적인 감각저하에도 불구하고 겨드랑이 박리를 섬세하게 진행하여 신경손상빈도를 최소화했습니다.

보형물의 변위와 주요한 합병증은 관찰되지 않았습니다. 대부분의 환자들이 만족스러워했으며,
연조직과 보형물의 경계가 모든 케이스에서 부드럽게 넘어가도록 했으며 구형구축은 보이지 않았습니다. (그림 12-16)

요약

근막하 겨절 유방확대는 단순하고 쉬운 방법으로써 수술전에 환자를 평가할 때 보형물의 크기, 포켓의 경계, 술후 밑주름을 확인합니다.
이 수술의 성공은 환자의 선택, 적절한 방법, 수술후 주의깊은 관리가 필요합니다.

이상적인 결과는 자연스러운 contours를 보이고 적절한 크기와 projection을 얻는 것입니다.
겨드랑이에 위치한 흉터가 가슴에 남지 않는다는 것 때문에 겨드랑이절개 유방확대는 탁월한 미용적인 결과를 보입니다.
비록 겨절 유방확대가 긴 학습곡선을 보이지만 적절한 트레이닝을 거치면, 물방울 보형물을 사용한 겨절유방확대가 밑주름이나,
유륜절개에 상응하는 결과를 얻을수 있다고 생각합니다.